高三重点学生协同跟进记录单

一名学生建立一张主记录单，由班主任统一保管。任课教师、家长和相关人员在同一条主线上补充信息，避免重复建档。

保密

本记录涉及学生个人信息，仅限工作需要查阅。记录事实和变化，不作未经专业评估的诊断性判断。

学生姓名

班级

建档日期

____月____日

主要联系人

关注类型

□学习 □情绪 □家庭 □行为 □其他

复核日期

____月____日

当前情况与共同判断

信息来源

观察到的具体表现

初步判断与需要核实的问题

班主任

任课教师

学生本人

家长

其他人员

阶段支持计划

当前最需要解决的问题

支持措施

责任人

完成或观察时限

判断是否有效的依据

高三重点学生协同跟进记录单（续）

每次跟进只记录关键变化、已经采取的动作和下一步安排，不写空泛评价。

协同跟进记录

日期

跟进人员

学生最新变化

已采取的具体行动

学生或家长反馈

下一步安排

阶段评估

有效变化

仍然存在的问题

是否调整支持方案

下一次会商时间

班主任签字：____________ 年级负责人签字：____________